(Не)чистоћа је пола здравља: актуелни поглед на хигијенску хипотезу

Извор: ЕЛЕМЕНТАРИЈУМ/Срђа Јанковић

Многи истраживачи увелико најављују освит ере у којој ћемо у медицини све превентивне или терапијске поступке кројити према људском организму као индивидуализованој целини, укључујући и микробиоту као „проширено ја“. До тада нам преостаје само да, свако понаособ и сви заједно, у зависности од животних околности и ситуација, трагамо за што бољом динамичком равнотежом између оптималног нивоа чистоће и конструктивног односа с микроорганизмима

Постоји изрека да је историја људског рода умногоме историја заразних болести. Уистину, смртоносне епидемије су, као верни пратилац човечанства у његовом успону, неретко утицале на значајна збивања и токове историјских процеса. Током највећег дела нашег постојања, смртоносне инфекције биле су толико распрострањене да је питање „како сте“ имало крајње непосредну тежину, далеко од данашње куртоазије. Један од најпостојанијих трендова у дугој и занимљивој историји човековог односа према заразама свакако се огледа у постепеном побољшавању хигијенских услова, барем у богатијим и технолошки развијенијим деловима света. Током последњих век и по, подизање општих стандарда одржавања чистоће, како у домаћинству тако и у јавним просторима, умногоме је заслужно за релативно успешно сузбијање многих смртоносних болести које су донедавно односиле огроман број људских живота, или барем за свођење таквих болести на спорадичне или ретке појаве. У садејству са вакцинацијом и побољшањима у лечењу и нези пацијената, нарастајућа тежња ка чистоћи која је пратила научно-технолошки, друштвени, па и цивилизацијски прогрес довела је до тога да је данас у већем делу света збиља тешко сусрести сијасет смртоносних болести, попут трбушног тифуса или колере, док су многе друге, као заразна жутица типа А или дизентерија, у најмању руку десетковане.

Један од преломних тренутака на путу ка савремено парадигми наступио је септембра 1854. године, када је др Џон Сноу, знаменити енглески лекар и један од очева епидемиологије, уз свесрдну помоћ свештеника локалне парохије, велечасног Хенрија Вајтхеда, зауставио епидемију колере у лондонској четврти Сохо искључивши из употребе загађени бунар, откривен помним мапирањем погођених домаћинстава. Био је то почетак краја средњовековних схватања о настанку зараза – на првом месту дотад општеприхваћене теорије о кужним испарењима (мијазмама). Подвиг је био утолико већи што узрочник колере још није био откривен (мада га је исте године у Фиренци угледао под микроскопом др Филипо Паћини; нико му, нажалост, није поверовао). Након капиталних открића и научних доприноса Луја Пастера, Роберта Коха и њихових ученика, а затим и увођења начела асепсе и антисепсе у хирургију и сродне дисциплине (па и целокупну медицину) захваљујући пионирском раду Џозефа Листера, Игнаца Земелвајса и других (који су се храбро суочили с огромним отпором и оспоравањем, па чак и довођењем у питање властитог менталног здравља) револуционарно се побољшала како примарна тако и секундарна превенција инфекција. Прелаз из деветнаестог у двадесети век донео је општу свест о важности одржавања добрих хигијенских услова, укључујући и дезинфекцију, и тај је концепт заузео само средиште старања о народном здрављу. Заједно с револуцијом у лечењу која је уследила по открићу антибиотика, све је ово учврстило централни наратив о микроорганизмима као штетним клицама које одасвуд вребају да нас нападну и на најразличитије начине угрозе наше здравље.

Алергијска обољења су, с друге стране, иако позната од давнина, следила сасвим супротан тренд – њихова је учесталост драматично нарасла у модерно доба и још је у порасту. Релативно је рано уочено да су неке инфекције у обрнутој вези с ризиком појаве алергија, али се на то испрва није обраћала довољна пажња. Тек је последњих деценија стрмоглави пораст учесталости алергијских, а такође и аутоимунских болести навео научнике да се дубље запитају о могућој узрочној вези иза ове корелације. У свом класичном облику, „хигијенска хипотеза“ је формално постављена крајем осамдесетих година прошлог века. Прво публиковано сведочанство које јој је говорило у прилог било је запажање да су поленска кијавица и алергијски екцем ређи код деце која имају већи број браће и сестара (па су самим тим изложенија уобичајеним инфекцијама које се шире у дечјој популацији). У изворном облику, хипотеза је гласила да је пораст учесталости алергијских обољења узрочно повезан са смањењем заступљености главних заразних болести у дечјем добу – на првом месту оних које познајемо као „дечје болести“. Релативно је рано откривена и обрнута сразмера између алергија и инфестације вишећелијским паразитима – црвима (хелминтима), као што су дечја и бела глиста. Убрзо је пак хипотеза надограђена прецизнијим увидима у имунски одговор, како у физиолошким тако и у патолошким условима, али и све бољим поимањем сложене улоге микроорганизама у правилном развоју имунског система. Тако су се искристалисале две унапређене, прецизније варијанте (које се међусобно не искључују): хипотеза „старих пријатеља“ и хипотеза микробиодиверзитета. Прва подразумева да нам нису толико корисни узрочници опаких болести колико они микроорганизми с којима су наши преци обитавали у својеврсној симбиози још пре образовања сталних насеобина и пољопривредне револуције (а тај период обухвата преко деведесет одсто досадашњег животног века наше врсте). Друга је допуњује тезом да ниједан појединачни симбиотски организам (или група организама) није за наше здравље битан колико њихов број и разноликост.

Одустајање од хигијенских навика свакако није међу најзначајнијим или најкориснијим стратегијама за очување и унапређење микробиоте, па се пажња научника и лекара све више премешта на сузбијање нерационалне употребе антибиотика и правилну исхрану, односно начин живота, укључујући и безрезервну подршку дојењу. По питању самог излагања микроорганизмима средине, пак, данас доступна истраживања би пре сведочила да постоји нека врста „златне средине“ – подједнако далеко од претеране дезинфекције и „стакленог звона“ колико и од потпуног препуштања небризи за чистоћу.

Поменуте нијансе нипошто нису безначајне, јер је рана верзија хигијенске хипотезе (и дан-данас убедљиво најпознатија) углавном била схваћена као позив на својеврстан повратак прљавштини. И данас је у многим високоразвијеним срединама распрострањена мода да се деци намерно допушта да се играју у прашини, једу с пода, стављају прљаве руке у уста и томе слично – што је у оштрој супротности са старом крилатицом, с којом је одрасла већина нас средовечних, да „пре и после јела треба руке прати“. Карактеристично се чује да ће дете препуштено нечистоћи имати „јак“ имунитет. Ово, међутим, није баш најбоља поставка, будући да је суштина хигијенске хипотезе више у развоју и регулацији имунског система и фином баждарењу његових функција него у „снази“ (у смислу функционалног капацитета); неспоразум лежи и у нагласку на личној (не)хигијени, будући да су аутори хипотезе превасходно хтели да подвуку општи ниво хигијенских стандарда у заједници као одредницу колективног излагања микроорганизмима.

Имунолошки механизми

Испрва се веровало да повољни учинак излагања инфекцијама у смањењу ризика развоја алергија превасходно почива на равнотежи између два главна подтипа ћелија које управљају имунским одговором – помагачких Т лимфоцита. Показано је да активирање огранка ових ћелија означеног као Th1 (који углавном активира механизме ћелијског имунског одговора) насупрот огранку Th2 (првенствено укљученом у хуморални имунски одговор, односно стварање заштитних антитела) отежава развој алергија, које често покрећу управо Th2 ћелије и њихови механизми. Ово је посебно значајно када говоримо о учинку паразитских црва, будући да је главни механизам одбране од њих стварање великих количина анитела која припадају имуноглобулинима класе Е – која је уједно у сржи велике групе алергијских реакција. Штавише, један од најбоље документованих аспеката хигијенске хипотезе везан је за опадање распрострањености цревних паразита, које су током већег дела људске историје у свом телу носили практично сви – испитивањем староегипатских мумија показано је да их није био поштеђен ни сам фараон. Хиљаде и хиљаде истраживања потврдило је негативну корелацију између заступљености паразитских црва и учесталости алергијских болести (посебно атопијског дерматитиса, атопијског ринитиса и бронхијалне астме). Међу њима с поносом можемо да наведемо вишедеценијски допринос научног тима из Института за примену нуклеарне енергије (ИНЕП) у Београду, нарочито када су у питању пионирски радови о имуномодулаторном учинку трихинеле.

У потрази за потпунијим биолошким објашњењем хигијенске хипотезе, губитку оптималног баланса између Th1 и Th2 огранака имунског система (у међувремену је откривен и трећи главни огранак, назван Th17, што свакако усложњава слику) придодат је и читав низ других чинилаца: молекуларна мимикрија (сличност компоненти патогених организама или физиолошке флоре са компонентама наших сопствених ткива); инхибиција активације ћелија неспецифичног одељка имунског система („урођене имуности“) посредством рецептора за карактеристичне „стране“ молекуле микроорганизама; опште антизапаљењско деловање индукцијом синтезе међућелијских сигналних беланчевина (цитокина); и, не на последњем месту, диференцијација регулаторних Т ћелија, чија је улога управо да обуздају претеране или неадекватне имунске одговоре – што понајпре обухвата оне које сусрећемо у алергијама или аутоимунским појавама и болестима.

Микробиота – „проширено ја“

Као што смо видели, савремено схватање хигијенске хипотезе нипошто не сугерише да је слаба лична хигијена, као таква, благотворна за човека и његов имунски систем – посебно не контакт са организмима високе вируленције који узрокују опаке, смртоносне болести. Тежиште је, напротив, на сталном додиру са што више разноврсних микроорганизама који нису патогени или им је вируленција незнатна, што ће рећи, на правилном развитку микробиоте људског тела, где посебно место заузима физиолошка цревна флора. Одустајање од хигијенских навика свакако није међу најзначајнијим или најкориснијим стратегијама за очување и унапређење микробиоте, па се пажња научника и лекара све више премешта на сузбијање нерационалне употребе антибиотика и правилну исхрану, односно начин живота, укључујући и безрезервну подршку дојењу. По питању самог излагања микроорганизмима средине, пак, данас доступна истраживања би пре сведочила да постоји нека врста „златне средине“ – подједнако далеко од претеране дезинфекције и „стакленог звона“ колико и од потпуног препуштања небризи за чистоћу.

Многи истраживачи увелико најављују освит ере у којој ћемо у медицини све превентивне или терапијске поступке кројити према људском организму као индивидуализованој целини, укључујући и микробиоту као „проширено ја“. До тада нам преостаје само да, свако понаособ и сви заједно, у зависности од животних околности и ситуација, трагамо за што бољом динамичком равнотежом између оптималног нивоа чистоће (који нас чува од многих опаких зараза) и конструктивног односа с микроорганизмима (који нас чува од многих мучних незаразних болести).

Увелико се, наиме, испоставило да је наш имунски систем попут витезова џедаја из серијала „Звездани ратови“: да би нас успешно бранио, неопходан му је одговарајући додир са микроскопским бићима која живе у нама. Примера ради, у човечјим органима за варење обитава између 1013 и 1014 различитих врста микроорганизама, што вишеструко превазилази укупан број ћелија у људском телу. Збирни геном наших сићушних сапутника сто педесет пута је дужи од нашег. Иако им се број у потпуности не зна, савременим методама генског секвенцирања установљено је да постоји најмање хиљаду врста, са бар седам хиљада различитих сојева. Доминантну улогу у цревној микробиоти свакако играју бактерије, али је сачињавају и вируси, археје, гљиве и протозое. Микробиота показује огромне индивидуалне разлике, мења се током живота и према околностима, условима живота или начину исхране, али су научници пронашли и одређене постојане обрасце са значајним реперкусијама на очување здравља или развој појединих болести. Штавише, свака особа, али и свака породица и географски локализована људска заједница поседује властити микробиолошки „потпис“, не мање специфичан од отисака прстију.

Ваља приметити и да симбиотска или патогена улога наше микробиолошке пратње није цементирана једном засвагда, већ умногоме зависи од равнотеже нашег унутрашњег екосистема (свако од нас је екосистем). Исти организми који нам помажу да останемо здрави, а то су по правилу баш они са којима делимо стотине хиљада година коеволуције, када се равнотежа наруши, могу нас озбиљно напасти и угрозити. Другим речима, између нас у неку руку влада „рат и мир“. Бројни су примери како се све може прећи из мирнодопског у ратно стање: поједине бактерије могу се претерано намножити након примене антибиотика широког спектра и изазвати озбиљно запаљење; метаболизам одређених припадника микробиоте може, поред благотворних супстанци, да произведе и оне мутагене или канцерогене; фактори вируленције патогених бактерија могу да се размењују хоризонталним генским трансфером у којем учествује и физиолошка бактеријска флора; последње, између осталог, подразумева и асистенцију микробиоте у развоју резистенције на антибиотике.

Поплава пробиотика – између мита и реалности

Дотакавши се данашњих сазнања о микробиоти, не можемо а да се не осврнемо на феномен широке популарности препарата микроорганизама или њихових спора за које се очекује да се повољно одразе на наше здравље – свеприсутних пробиотика. Многи чак предвиђају да ће након двадесетог века – века антибиотика – двадесет први по много чему бити век пробиотика. Иако не под тим називом, ова идеја има дуг историјат у имунологији. Иља Иљич Мечников, знаменити сарадник Луја Пастера, утемељивач концепта целуларног имунитета и добитник Нобелове награде за откриће фагоцитозе, у чланку под насловом „Продужење живота: оптимистичке студије“ говорио је о потенцијално благотворном учинку лактобацила на људско здравље. Мечниковљев ученик Минору Широта отишао је још даље и први култивисао један пробиотски организам – Lactobacillus casei var. shirota – подстакавши тиме популарност јогурта и кефира која ни до данас није избледела. Са друге стране, Алфред Нисл је још 1916. године показао да пробиотски сој ешерихије може да омете салмонелу изазивача трбушног тифуса у нашим цревима и тиме нас заштити од смртоносне инфекције. Међутим, као и у случају матичних ћелија, генске терапије и многих других области, тако је и код примене пробиотика у превенцији и лечењу поремећаја здравља пресудно одвојити поткрепљена од непоткрепљених тврђења – митове или непроверене тезе од научне истине. Ово је посебно битно у светлу масовне комерцијализације пробиотских препарата која по правилу предњачи над прикупљањем одговарајућих научних доказа. Због тога је списак ваљаних индикација за примену пробиотика далеко ужи од оног што чујемо у безбројном мору реклама за наводно лековита средства на чијем свршетку брзи глас изговара добро познату, канонску, готово ритуалну формулу „посаветујтесесасвојимлекаромилифармацеутом“.

Уместо закључка: потрага за равнотежом

Од првих концептуалних поставки хигијенске хипотезе наука је прешла немали пут. Још је дужи и сложенији пут који смо прешли од најстаријих увида у улогу микроорганизама у нашем здрављу или настанку болести. Многи истраживачи увелико најављују освит ере у којој ћемо у медицини све превентивне или терапијске поступке кројити према људском организму као индивидуализованој целини, укључујући и микробиоту као „проширено ја“. До тада нам преостаје само да, свако понаособ и сви заједно, у зависности од животних околности и ситуација, трагамо за што бољом динамичком равнотежом између оптималног нивоа чистоће (који нас чува од многих опаких зараза) и конструктивног односа с микроорганизмима (који нас чува од многих мучних незаразних болести).

Срђа Јанковић је рођен у Београду, где је завршио Пету београдску гимназију (1991) и Медицински факултет (2002). Специјализацију из имунологије стекао 2015. Докторску дисертацију под насловом „Значај експресије Вилмсовог туморског гена-1 код деце са акутном леукемијом“ одбранио је на Медицинском факултету у Београду 2016. године. Звање научног сарадника стекао 2018. године. Од 2007. запослен је у имунолошкој лабораторији Универзитетске дечје клинике у Тиршовој. Главна интересовања у научноистраживачком раду обухватају примарне и секундарне имунодефицијенције, малигна обољења дечје доби, функционална испитивања имунског система, али и научно-филозофска разматрања еволуције живота на Земљи (и потенцијално другде у васиони). Од 2006. аутор и водитељ научне емисије Соларис на програму Радио Београд 2. Активно учествује у популаризацији науке и промоцији научног погледа на свет кроз новинске чланке, ауторске текстове, предавања и разговоре, као и преводе одабраних научнопопуларних или критичко-аналитичких дела.